Sachverhalt
Eine Versicherte nahm hauptsächlich im psychiatrischen Bereich verschiedene, untereinander nicht koordinierte ärztliche Leistungen in Anspruch (sog. «Ärztehopping»). Mit ihrer Krankenkasse hatte sie das Standard-Versicherungsmodell mit freier Wahl der zugelassenen Leistungserbringer abgeschlossen. 2023 traf die Krankenkasse gestützt auf ein psychiatrisches Gutachten zur Versicherten eine Anordnung für die künftige Kostenübernahme im Rahmen der OKP. Die Regelung wurde vom Aargauer Versicherungsgericht 2023 so formuliert, dass die Krankenkasse nur noch Kosten für Leistungen übernehmen müsse, welche von einer bewilligten Erstanlaufstelle (Gatekeeper) selber erbracht oder von dieser mittels Überweisung an Dritte veranlasst werde. Ausgenommen seien Notfälle und gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen.
Ausführungen des Bundesgerichts im Urteil 9C_340/2024 vom 4. Oktober 2024
Das Bundesgericht weist im Urteil 9C_340/2024 vom 4. Oktober 2024 die dagegen erhobene Beschwerde der Versicherten ab. Gemäss dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) übernimmt die OKP die Kosten für Leistungen, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind („WZW-Kriterien“).
Die Versicherer sind verpflichtet zu prüfen, ob diese Voraussetzungen erfüllt sind. Im konkreten Fall kam die Krankenkasse, bestätigt durch die Vorinstanz gestützt auf das Gutachten zum Schluss, dass die bisherige unkoordinierte Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen durch die Beschwerdeführerin eine unwirksame und unzweckmässige Behandlungsmethodik darstelle; dies bedürfe eines Behandlungsplans durch eine federführende medizinische Institution als Gatekeeper.
Dieses Vorgehen ist gemäss dem Bundesgericht mit dem Grundsatz der freien Arztwahl und dem System der Pflichtleistungen vereinbar. Bei den ärztlichen Pflichtleistungen besteht zwar die gesetzliche Vermutung, dass sie die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP erfüllen. Diese Vermutung kann durch den Krankenversicherer indessen umgestossen werden. Die freie Arztwahl steht ebenfalls unter dem Vorbehalt der WZW-Kriterien. Daran ändert nichts, dass es sich im vorliegenden Fall nicht um eine einzelne therapeutische Massnahme handelt, sondern um ein gesamtheitliches koordiniertes Vorgehen mittels Gatekeeping. Schliesslich bedeutet die fragliche Regelung auch keinen unrechtmässigen Eingriff in die Grundrechte der Beschwerdeführerin. Zu beachten ist im Übrigen, dass das Vorgehen der Krankenkasse auch den Interessen der Versicherten selber dienen kann, die so vor medizinisch objektiv unnötigen Behandlungen oder Eingriffen geschützt wird.
