Ein 71-jähriger Mann war 2014 für eine Knieoperation in ein Spital eingetreten. Nach dem Eingriff erlitt er einen Herzinfarkt, ein Nierenversagen und anschliessend zahlreiche weitere, teilweise lebensbedrohliche Komplikationen, die jeweils entsprechend behandelt wurden. Nach 421 Tagen Spitalbehandlung – einen grossen Teil davon auf der Intensivstation – konnte der Betroffene zur Rehabilitation aus dem Spital entlassen werden. Der Gesamtbetrag der Behandlungskosten belief sich auf rund 2,4 Millionen Franken; 1,08 Millionen Franken davon forderte das Spital von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung des Mannes. Diese übernahm nur 300’000 Franken mit der Begründung, mehr sei nach ihren Berechnungen nicht geschuldet. Auf Klage des Spitals verpflichtete das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen des Kantons Basel-Stadt die Krankenkasse 2018 zur Bezahlung des Differenzbetrages.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde der Krankenkasse ab. Diese hatte im Wesentlichen argumentiert, dass gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts in der
Krankenversicherung eine Obergrenze für den Einsatz finanzieller Mittel bestehe, welche sich anhand der „QALY-Methode“ bestimme. Dementsprechend sei im konkreten Fall beim damals 71 Jahre alten Betroffenen von einer restlichen Lebenserwartung von 14,8 Jahren auszugehen gewesen und einer Lebensqualität von 0.2 (entsprechend dem Umstand, dass er in allen Verrichtungen des Lebens massiv beeinträchtigt gewesen sei). Die Multiplikation dieser Faktoren ergebe einen QALY-Wert von 2,96, der mit 100’000 Franken zu multiplizieren sei. Auf diese Weise resultiere der von ihr anerkannte Betrag von 296’000 Franken.
Entgegen der Ansicht der Krankenkasse wurde in der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nie eine absolute Obergrenze der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehenden Kosten festgelegt und insbesondere nie die QALY- Methode für massgeblich erklärt. Die Wirtschaftlichkeit einer Behandlung (als Voraussetzung für die Kostentragungspflicht) kann nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass der nach einer Vielzahl von medizinischen Vorkehren aufgelaufene Gesamtbetrag pauschal beanstandet wird. Gemäss dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) besteht vielmehr eine unbeschränkte Leistungspflicht, solange jede einzelne Massnahme der Spitalbehandlung die Voraussetzungen der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit erfüllt. Davon ist im vorliegenden Fall auszugehen. Es fehlen Anhaltspunkte dafür und es wird auch nicht geltend gemacht, dass auch nur eine Behandlungsmassnahme unnötig gewesen wäre oder durch eine kostengünstigere hätte ersetzt werden können. Ein Ziel des KVG war es gerade, bei stationärer Behandlung eine zeitlich unbeschränkte Leistungspflicht der Krankenversicherung zu gewährleisten. Für eine Rationierung der Leistungen in dem Sinne, dass notwendige medizinische Leistungen zwecks Eindämmung der Gesamtkosten nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen sollen, gibt es keine Grundlage.
